2019年10月9日上午，46岁的文先生因上腹部绞痛来我院就诊，经我院肿瘤科徐大志主任问诊及检查后了解，近几年类似这种腹痛已经发作了3次，每次发作起来更是苦不堪言，结合一系列检查，考虑为胆总管结石，建议住院治疗首先控制炎症，进一步完善相关检查后再安排下一步治疗。徐主任耐心地安慰文先生，并告知其可以做微创手术取石，安全经济且恢复快，文先生迅速办理了住院手续，管床郑医生一切按照徐主任的方案有条不紊的进行着。
大部分人都听过胆囊结石，如果想根治直接腹腔镜下切除胆囊就可以了，但是对于胆总管结石只有耳闻，详细的治疗方案并不知晓。那么我们首先来科普一下胆管结石的相关知识。
胆管结石属于常见疾病,其中胆总管结石占胆结石的15%~20%。结石阻塞胆总管后，胆汁的排出首先将受到障碍，形成阻塞性黄疸；如阻塞是属完全性或长期性，进一步造成肝细胞损害；胆总管阻塞后由于胆汁滞留，在阻塞部位以上的胆总管内极易发生继发性感染；如结石嵌顿在壶腹部者，由于共同通路的阻塞而激发急性胰腺炎；阻塞部位以上的胆管中的脓液和细菌毒素将被迅速吸收入血液循环，导致急性梗阻性化脓性胆管炎，患者可因严重的中毒性休克而死亡。
（1）经内镜Oddi括约肌切开术或经内镜乳头切开术经内镜Oddi括约肌切开术(endoscopicsphincterotomy，EST)或经内镜乳头切开术(endoscopicpapillectomy，EPT)适于数量较少和直径较小的胆总管下段结石。此法可以取出较高位的胆管结石，但操作比较复杂。
（2）开腹胆总管探查取石仍然是治疗胆总管结石的主要手段。
（3）胆总管探查取石放置“T”形管引流，是多年来传统的方法。
（4）胆总管下段狭窄、梗阻的处理无论原发性或继发性胆总管结石并胆总管明显扩张者，常有并存胆总管下端狭窄梗阻的可能。术中探查证实胆总管下端明显狭窄、梗阻者，应同时行胆肠内引流术，建立通畅的胆肠通道。
但对于一般情况较差，或不能进行内镜或手术治疗的胆总管结石患者及既往有胃肠道手术史合并胆总管结石的患者，还有其他治疗方案吗？甚至有没有什么办法能让结石从肠道排出来呢？
有的！
肿瘤科徐大志主任
与介入科白红军主任
商议后决定
行经皮经肝胆总管结石取出术！
(1) 胆道穿刺造影见胆总管中段2枚结石(箭头所示);(2)柱状球囊扩张十二指肠乳头;(3)取石球囊推送结石;(4)胆总管结石顺利推送入肠道术中操作图
10月15日，文先生胆道的炎症已经减轻，病人各项指标恢复的不错，要想以后不受结石发作时疼痛之苦，只有一条路，就是手术。一切准备就绪，9点40分，文先生被送入了介入室，10点手术准时开始。徐主任和白主任小心翼翼地进行着每一步操作，由于石头过多、偏大，手术时间比预计的时间延长了半小时左右，手术做完，徐主任和白主任身着的铅衣早已湿透，但是看着胆管结石已经全部取出，心中甚是欣慰。手术之后，文先生的感激之情溢于言表，经过后续的治疗，文先生基本已无明显不适症状，顺利出院，徐主任还特地交代，以后一定要定时吃饭，饮食适当清淡，油腻的食物少吃，文先生再次表达了感激之情。
经皮经肝途径取石
和其他治疗方式比较
有哪些优势呢？
经皮经肝途径取石,具有以下优势:(1)保留了乳头括约肌功能,减少了胆道逆行感染的可能,也减少了远期结石复发的概率。(2)减少了近期并发症的发生,尤其严重并发症的发生。穿孔以及大出血是内镜下乳头括约肌切开取石术(endoscopic sphincterotomy,EST)最严重和最常见的并发症。(3)扩大了适应证。EST和十二指肠乳头球囊扩张取石术(endoscopic papillary balloon dilatation,EPBD)的成功率为83.9%~87.6%,国内报道的成功率为92.2%~98.6%。虽然随着内镜技术的不断发展,内镜下手术的成功率不断升高,但对于既往有上消化道手术史导致解剖结构异常的患者,或者十二指肠乳头畸形导致内镜器材通过困难的患者,或者一般情况较差,不能进行内镜或手术治疗的患者以及极少部分拒绝内镜或手术治疗患者,内镜治疗存在一定的缺陷,而经皮经肝途径提供了有效的保障。(4)具有与内镜途径相似的成功率。
实施经皮经肝途径取石,也存在一定的局限性,需注意以下几个方面:(1)并有严重凝血机制障碍以及严重脏器功能障碍的患者不宜采用该种方式。(2)肝内结石穿刺路径须选择结石相关的肝内导管穿刺,可以将肝内以及胆总管结石一并取出。(3)处理泥沙样结石,手推对比剂需轻柔,否则结石有可能进入到肝内胆管造成不能取净。(4)有文献报道多个结石采用球囊逐个推出,不宜一并推出,以免结石碎屑阻塞胰管诱发胰腺炎。(5)存在与经皮经肝穿刺相关的并发症的发生概率,包括胆道出血、胆管血管瘘等。(6)为减少患者的痛苦,建议球囊扩张时及取石时,在无痛状态下完成。(7)建议术后常规放置外引流管,引流胆汁,降低胆管压力,减少胰腺炎的发生。(8)手术时间稍长于内镜途径,本组平均耗时50 min。总之,经皮经肝途径取石,能够达到与内镜途径相近的成功率及取石效果,降低了近期以及远期并发症的发生率,并且对内镜途径难以完成的病例,提供了一种可以选择方法。 
徐大志，副主任医师，荆州市中医医院肿瘤科主任。湖北省中医师协会肿瘤医学专业委员会常务委员；湖北省抗癌协会中西医结合专业委员会常务委员；湖北省临床肿瘤学会中西医结合肿瘤专家委员会常务委员；荆州市中医药学会肿瘤专业委员会副主任委员；荆州市抗癌协会理事。在国内期刊发表论文二十余篇，长期从事肿瘤的中西医结合治疗以及肿瘤的微创治疗等临床工作。
白红军，副主任医师，荆州市中医医院放射科副主任，兼介入诊疗中心组长。中国妇幼保健协会放射介入专业委员会输卵管学组委员，湖北省临床肿瘤学会（ESCO）中西医结合肿瘤专家委员会委员，湖北省肝胆疾病学会第一届肝胆诊疗专业委员会委 员，荆州市医学会放射学分会委员。擅长各系统疾病的X线、CT、MRI影像诊断，外周血管性及非血管性疾病的介入微创治疗。
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